旗委乡村振兴工作领导小组相关成员单位：

现将《克什克腾旗2022-2025年防贫保险项目实施方案》印发给你们，请认真抓好贯彻落实。

中共克什克腾旗委员会

乡村振兴工作领导小组

         2022年8月5日

克什克腾旗2022-2025年防贫保险

项目实施方案

根据内蒙古自治区《关于印发巩固拓展脱贫攻坚成果建立完善防贫保险制度的指导意见的通知》（内财农函〔2021〕469号）、赤峰市《关于印发赤峰市2022-2025年巩固拓展脱贫攻坚成果建立完善防贫保险制度的指导意见的通知》（赤党乡振组发〔2022〕5号）要求，立足克什克腾旗实际，制定本实施方案。

一、投保主体

全旗各苏木乡镇农村牧区常住人口，以户为单位进行投保。

二、承保主体

防贫保险承保主体由旗乡村振兴局通过公开招标方式择优选定4家保险公司（必须在银保监局备案且具有防贫保险专用条款），并签订防贫保险合作协议。根据全旗农村牧区地理位置和常住人口分布情况，划分为4个标段（见附件），每个标段择优选定1家保险公司作为承保主体，确保能够及时开展入户调查、及时理赔。

三、保险标的

（一）以上一年度全区农村牧区常住居民人均可支配收入的50%为赔付标准线（以后年度和旗统计部门公布的全区农村牧区常住居民人均可支配收入挂钩调整），如：2021年全区农村牧区常住居民人均可支配收入18337元的50%为9169元。投保主体的合法性收入包括：生产经营性收入、工资性收入、财产性收入和转移性收入。以农牧民家庭人均可支配收入测算方法确定具体收入。

（二）对因病、因学、因灾、因意外事故导致投保主体刚性支出过大和造成财产损失面临致贫返贫风险的给予理赔，具体包括人身保障、财产保障、学费保障。

（三）若以上两种情况同时发生，在理赔时就高赔付，但理赔金额不能超过个人自付费用。

（四）若投保主体存在赌博吸毒等违法犯罪行为、有能力履行而不履行赡养老人的义务、有劳动能力而不劳动发生收入减少的不予理赔。婚丧嫁娶大操大办等高消费造成的支出不应纳入理赔。

四、保费标准及投保规模

防贫保险保费标准以户为单位，户内每人每年保费标准50元。2022年按各苏木乡镇上报的农村牧区常住人口88327人确定投保规模，计划投入保费442万元，以后年度以年初常住人口实际规模确定年度保费总额（上年度结余数额结转下年使用）。

五、保费来源及分担比例

防贫保险费从自治区及以下各级拨付的衔接推进乡村振兴补助资金中列支，其中使用自治区财政衔接推进乡村振兴补助资金比例不低于60%。

六、保险期限

按照国家脱贫攻坚期结束后5年过渡期的政策安排，防贫保险实施期限为2022年－2025年。期间如遇国家政策调整，则按国家政策执行。为保证防贫政策连续性，2022年防贫保险实施期限为2022年1月1日至2022年12月31日，以后年度以此类推。

七、保障内容

（一）人身保障。对因病和因意外导致保障对象出现人身伤害需要医治的，在医保政策报销和政府、社会相关补助救助后，合规自付费用（可包含住院和门诊的治疗费）可获得防贫保险补偿性赔付。防贫保险是防止农牧户致贫返贫的重要保障措施，起到兜底保障的作用，不能吊高胃口，正常情况下对住院期间用药为医保报销范围以外的、未办理逐级转院手续治疗的、未在定点医院就诊的，在计算补偿金额时，自费基数应扣除医保不予报销费用部分；未参加新型农村合作医疗的投保主体，自付费用扣除40%后作为基础进行计算。在调查核实和赔付过程中特殊情况可以“一事一议”。

标准线的设定和具体理赔范围、方式和额度参考下表

1.对住院治疗跨年度的保障对象，年度内住院治疗未形成报销凭证，在下一年度形成报销凭证的，按照出院后报销凭证时间确定，如同一人因同一种病一次住院治疗的，可以将该病种的治疗费用进行两年累计；

2.投保主体多名家庭成员分别住院治疗，按一名成员计算达不到标准线标准，但多名成员累计计算能达到标准线标准，起付线按照人次进行累计后，自费部分可以累计计算。

3.对因病纳入防贫保险补助的防致贫返贫对象，在同一自然年度中根据首次触发防贫致贫条件，在不突破理赔上限的条件下，实行分级累进计算，即在年终时针对该防致贫返贫对象因同一病种将已赔付及其后续未赔付的合规费用进行汇总，核减所有医保报销、大病救助及政府、社会救助等相关补贴后按相对应比例核算，补齐整体应赔付的差额部分。

（二）财产保障。对因灾导致保障对象家庭财产受损的，为保障基本生活、恢复生产需要支付的费用较高导致投保主体家庭人均可支配收入低于标准线的，可获得防贫保险补偿性赔付。

标准线的设定和具体赔付范围、方式和额度参考下表

（三）学费保障。子女在国内接受非高收费的教育主管部门注册的全日制教育（包括顶岗实习）期间因必要的刚性支出较高导致投保主体家庭人均可支配收入扣除刚性支出后低于标准线的，在扣减政府、社会相关补贴救助后，可获得一定额度的防贫保险补偿性赔付。

标准线的设定和具体赔付范围、方式和额度参考下表

八、运营机制

（一）预警机制。当投保主体出现因病、因学、因灾和因它等因素收入骤减、支出剧增，导致家庭人均可支配收入低于标准线，出现致贫返贫风险的纳入预警管理。一是承保机构定期通过筛查比对医保、教育、民政等部门提供的数据，自上而下初步认定理赔对象；二是当投保主体因病、因学、因灾和因它等因素导致家庭人均可支配收入低于标准线，出现致贫返贫风险时，由投保主体提出申请，嘎查村、苏木乡镇两级审核汇总反馈到承保机构，自下而上提供理赔对象。

（二）管理模式。一是承保机构要充分发挥企业社会责任，运营管理不以盈利为目的，承保机构按照实际赔付额提取基本运营管理费，最高不超过实际赔付额的13%，如当年保险资金发生结余，转为下年度使用；如保险资金不足，由旗财政或旗级经营性资产收益予以解决。二是旗乡村振兴局、财政局年底对保险公司的运营管理进行考评，以群众认可度、满意度为标准，对群众不认可、反映不良、未按规定执行的、未据实理赔或理赔严重超时的承保机构采用淘汰制，下一年度不再续签协议，情节严重者按照合作协议追究责任。要在协议中明确理赔时限，对因承保主体原因造成超期理赔的，可采取扣减管理费、调减承保额度等方式督促承保主体及时理赔。

（三）设起付线。防贫保险对投保主体人身、财产和学费保障设置合理的起付线，其中未消除风险的监测户不设起付线；已脱贫户（享受政策）和取消风险的监测户起付线为4000元；一般农牧户和稳定脱贫户起付线为6000元。特殊情况下也可“一事一议”，不设起付线。

（四）理赔程序。首先由嘎查村两委进行初步审核，后报苏木乡镇审核把关，通过后反馈承保机构，承保机构启动入户调查核实工作。通过“四看一算一核实一评议”的方式（四看即看住房、看大件、看劳力、看负担；一算即算收入，计算投保主体家庭年人均可支配收入；一核实即核实名下房产、车辆、财政供养等“八类人员”情况；一评议即在村、镇两级进行评议和公示）认真分析投保主体是否有致贫返贫风险，是否需要启动赔付，对符合条件的及时进行赔付，并对特殊情况采取“一事一议”。

（五）特殊事项。在工作过程中，遇有特殊情况可采取召开联席会议方式进行决定，如“八类人员”需要进行赔付、封顶赔付及取消起付线等特殊事项，要由嘎查村两委、苏木乡镇和承保机构入户调查后，召开联席会议对特殊情况进行商定，再报旗乡村振兴局审核后备案。

九、有关要求

（一）健全落实体系。各级各相关部门要进一步加强组织领导，明确任务分工。旗乡村振兴局负责组织实施，监督指导依法规范开展防贫保险工作；旗财政局要负责安排落实本级承担的防贫保险保费资金，监督指导规范使用资金；各相关部门及地区要严格把关，各嘎查村两委要对理赔对象进行初步评议、审核，审核后报苏木乡镇；苏木乡镇要对嘎查村上报的名单进行复核，复核通过后报承保机构；承保机构要按照程序和政策要求入户核实，符合理赔条件的及时给予赔付。苏木乡镇要于10个工作日内对嘎查村上报的名单进行审核并反馈承保机构，承保机构应于15个工作日内审查、理赔或告知完毕（符合理赔标准的及时理赔，不符合理赔标准的要及时告知）。承保机构应将理赔及未理赔情况及时告知旗乡村振兴局和财政局。每月月底，承保机构对本月发生赔付的投保主体向旗乡村振兴局备案。一事一议的要在40个工作日内完成入户审核和补偿工作。

（二）完善监管机制。为保障防贫保险合法合规运行，确保实现既定的目标任务，各相关部门要在运营过程中和运营期结束后，对项目的工作绩效、服务对象受益情况、公众满意度等进行评估，并对资金使用情况进行审计。承保机构要对理赔对象的认定、赔付发放等各环节、各阶段进行公示公告，自觉主动接受群众和社会监督。

（三）建立防贫保障后续长效帮扶机制。同步建立防贫保障后续长效帮扶机制，在对投保主体给予经济赔付的同时，民政、教育和住建等部门要对符合条件的投保主体及时给予低保、教育补助和危房改造等救助。旗就业局等相关部门要通过提供就业培训、公益性岗位、生产发展补贴、落实低息金融贷款等方式给予监测对象扶持，创新“保障+扶持”体制机制，建立稳定防致贫返贫屏障。

（四）强化宣传引导。各苏木乡镇要将防贫保险作为巩固脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接的一项重要举措，加强防贫保险政策业务培训，确保工作人员熟练掌握政策和流程，推动防贫保险业务顺利开展。切实加强政策宣传引导，充分利用广播、电视、网络等手段，发放宣传单、张贴宣传标语、印制宣传资料等方式让防贫保险政策家喻户晓，引导广大农牧民群众积极参保。