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对定点医疗机构在基本医疗保险事项中违法行为的处罚
| 权力序号 | 4 |
|---|---|
| 事项编码 | ybcf0004 |
| 事项名称 | 对定点医疗机构在基本医疗保险事项中违法行为的处罚 |
| 设定依据 | 【法律】《中华人民共和国社会保险法》(根据2018年12月29日第十三届全国人民代表大会常务委员会第七次会议《关于修改〈中华人民共和国社会保险法〉的决定》修正) 第八十七条社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的,由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款;属于社会保险服务机构的,解除服务协议;直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的,依法吊销其执业资格。 【条例】《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条 定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定,核验参保人员医疗保障凭证,按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务,向参保人员如实出具费用单据和相关资料,不得分解住院、挂床住院,不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药,不得重复收费、超标准收费、分解项目收费,不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施,不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。 定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围;除急诊、抢救等特殊情形外,提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的,应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意。 |
| 责任主体 | 克什克腾旗医保局 |
| 承办机构 | 审计监督股 |
| 责任事项 |
1.立案责任:发现违法行为,予以审查,决定是否立案。 2.调查责任:对立案的案件,指定专人负责,及时组织调查取证,与当事人有直接利害关系的应当回避。执法人员不得少于2人,调查时应出示执法证件,听取当事人辩解陈述并作记录。执法人员应保守有关秘密。 3.审查责任:审查案件调查报告,对案件违法事实、证据、调查取证程序、法律适用、处罚种类和幅度、当事人陈述和申辩理由等方面进行审查,提出处理意见(主要证据不足时,以适当方式补充调查)。 4.告知责任:作出行政处罚决定前,应制作《行政处罚通知书》送达当事人,告知违法事实及其享有的陈述、申辩等权利。符合听证规定的,制作并送达《行政处罚听证告知书》。 5.决定责任:制作行政处罚决定书,载明行政处罚告知、当事人陈述申辩或者听证情况等内容。符合听证条件且当事人要求听证的,应当举行听证会。作出重大行政处罚的,依照相关规定进行集体讨论,作出具体处罚内容的决策。 6.送达责任:行政处罚决定书按法律规定的方式送达当事人。 7.执行责任:依照生效的行政处罚决定,执行责令改正、没收违法所得、罚款等处罚项目。逾期不申请行政复议,也不提起行政诉讼,且不履行处罚决定的,依法申请人民法院强制执行。 8.其他法律法规规章规定应履行的责任。 |
| 追责情形 及追责依据 |
《内蒙古自治区城镇基本医疗保险条例》第五十二条 单位或者个人违反本条例规定隐匿、转移、侵占、挪用医疗保险基金或者违规投资运营的,由医疗保险行政部门、财政部门、审计机关责令追回;有违法所得的,没收违法所得;对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任。 第五十三条 医疗保险经办机构或者其工作人员有下列行为之一的,由医疗保险行政部门责令改正,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分;造成当事人经济损失的,依法承担赔偿责任: (一)不按照规定管理医疗保险个人权益记录的,包括未按照规定保存用人单位及其职工的缴费记录和享受待遇情况的; (二)不按照规定核定和支付基本医疗保险待遇的; (三)与定点医疗机构、定点零售药店签订服务协议时,收受当事人财物的; (四)泄露参保人员隐私的; (五)其他违反法律、法规的情形。 【条例】《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条 定点医药机构有下列情形之一的,由医疗保障行政部门责令改正,并可以约谈有关负责人;造成医疗保障基金损失的,责令退回,处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款;拒不改正或者造成严重后果的,责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务;违反其他法律、行政法规的,由有关主管部门依法处理: (一)分解住院、挂床住院; (二)违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务; (三)重复收费、超标准收费、分解项目收费; (四)串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施; (五)为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利; (六)将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算; (七)造成医疗保障基金损失的其他违法行为。 |
| 权限划分 | 旗县区级 |
| 基本流程 | 立案→调查取证→审查→告知→决定→送达→执行 |
| 备注 |
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