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对参保人员违反基本医疗保险规定的处罚
| 权力序号 | 5 |
|---|---|
| 事项编码 | ybcf0005 |
| 事项名称 | 对参保人员违反基本医疗保险规定的处罚 |
| 设定依据 | 《内蒙古自治区城镇基本医疗保险条例》第五十一条 旗县级以上人民政府应当建立和完善基本医疗保险社会诚信体系,发挥社会监督作用,有效规范基本医疗保险用人单位、参保人员、定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员的行为。 任何组织或者个人有权对基本医疗保险用人单位、参保人员、定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员的违规、欺诈、骗取医疗保险基金等行为进行举报、投诉。医疗保险行政部门对举报、投诉应当及时调查、处理。 【条例】《医疗保障基金使用监督管理条例》第十七条 参保人员应当持本人医疗保障凭证就医、购药,并主动出示接受查验。参保人员有权要求定点医药机构如实出具费用单据和相关资料。 参保人员应当妥善保管本人医疗保障凭证,防止他人冒名使用。因特殊原因需要委托他人代为购药的,应当提供委托人和受托人的身份证明。 参保人员应当按照规定享受医疗保障待遇,不得重复享受。 参保人员有权要求医疗保障经办机构提供医疗保障咨询服务,对医疗保障基金的使用提出改进建议。第十九条 参保人员不得利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。 |
| 责任主体 | 克什克腾旗医保局 |
| 承办机构 | 审计监督股 |
| 责任事项 |
1.立案责任:发现违法行为,予以审查,决定是否立案。 2.调查责任:对立案的案件,指定专人负责,及时组织调查取证,与当事人有直接利害关系的应当回避。执法人员不得少于2人,调查时应出示执法证件,听取当事人辩解陈述并作记录。执法人员应保守有关秘密。 3.审查责任:审查案件调查报告,对案件违法事实、证据、调查取证程序、法律适用、处罚种类和幅度、当事人陈述和申辩理由等方面进行审查,提出处理意见(主要证据不足时,以适当方式补充调查)。 4.告知责任:作出行政处罚决定前,应制作《行政处罚通知书》送达当事人,告知违法事实及其享有的陈述、申辩等权利。符合听证规定的,制作并送达《行政处罚听证告知书》。 5.决定责任:制作行政处罚决定书,载明行政处罚告知、当事人陈述申辩或者听证情况等内容。符合听证条件且当事人要求听证的,应当举行听证会。作出重大行政处罚的,依照相关规定进行集体讨论,作出具体处罚内容的决策。 6.送达责任:行政处罚决定书按法律规定的方式送达当事人。 7.执行责任:依照生效的行政处罚决定,执行责令改正、没收违法所得、罚款等处罚项目。逾期不申请行政复议,也不提起行政诉讼,且不履行处罚决定的,依法申请人民法院强制执行。 8.其他法律法规规章规定应履行的责任。 |
| 追责情形 及追责依据 |
《内蒙古自治区城镇基本医疗保险条例》第五十二条 单位或者个人违反本条例规定隐匿、转移、侵占、挪用医疗保险基金或者违规投资运营的,由医疗保险行政部门、财政部门、审计机关责令追回;有违法所得的,没收违法所得;对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任。 第五十三条 医疗保险经办机构或者其工作人员有下列行为之一的,由医疗保险行政部门责令改正,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分;造成当事人经济损失的,依法承担赔偿责任: (一)不按照规定管理医疗保险个人权益记录的,包括未按照规定保存用人单位及其职工的缴费记录和享受待遇情况的; (二)不按照规定核定和支付基本医疗保险待遇的; (三)与定点医疗机构、定点零售药店签订服务协议时,收受当事人财物的; (四)泄露参保人员隐私的; (五)其他违反法律、法规的情形。 【条例】《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条 个人有下列情形之一的,由医疗保障行政部门责令改正;造成医疗保障基金损失的,责令退回;属于参保人员的,暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月: (一)将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用; (二)重复享受医疗保障待遇; (三)利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。个人以骗取医疗保障基金为目的,实施了前款规定行为之一,造成医疗保障基金损失的;或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的;或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式,骗取医疗保障基金支出的,除依照前款规定处理外,还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。 |
| 权限划分 | 旗县区级 |
| 基本流程 | 立案→调查取证→审查→告知→决定→送达→执行 |
| 备注 |
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